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informations ne pourront être utilisées que par le PPP soit pour valider le processus de parrainage ou
pour assurer le suivi auprès des personnes qui désirent rester en contact avec le PPP.

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Âge:	M    F
Date de l’amputation :
Type d'amputation
Membre inférieur Membre supérieur Droit Pied Gauche Sous le genou Bilatéral Au genou N/A Au-dessus du genou   Désarticulation hanche Droit Main Gauche Sous le coude Bilatéral Au coude N/A Au-dessus du coude   Épaule
Cause de l'amputation	Diabète
	Cancer
	Vasculaire
	Traumatisme
	Congénital
	Autre:
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